| 第十一期 特殊人群的降压治疗方案 高血压是最常见的心血管疾病。据最新的流行病学调查资料报道，目前全球高血压患者高达６亿，而我国就有约１．６亿高血压患者。高血压常侵害人体的心脑肾等重要器官，严重地危害人类健康。因此，如何防治高血压病已成为医务工作者一项重要而紧迫的任务。本文重点讲述部分特殊人群如冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾病、脑卒中和妊娠患者高血压的降压治疗问题。 １．冠心病 稳定性心绞痛时，首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂，急性冠脉综合征时选用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂；心肌梗死后患者用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和醛固酮拮抗剂。 常用的β受体阻滞剂如：（１）倍他乐克片，每次１２．５～２５ｍｇ， 一日２次；（２）康可片：每次２．５～５ｍｇ 一日１次；（３）金络片：每日５～１０ｍｇ，一日２次。 常用的血管紧张素转换酶抑制剂有：（１）卡托普利片：每次１２．５～２５ｍｇ， 一日２～３次；（２）依苏片：每次５～１０ｍｇ ，一日２次；（３）雅施达片：每日４ｍｇ，一日１次；（４）洛丁新片：每日１０ｍｇ，一日１次；（５）蒙诺片：每日１０ｍｇ，一日１次。 常用的长效钙拮抗剂包括络活喜、拜新同、波依定等，都是一天１次，一次１片，七片１盒，服用方便，但价格均不便宜。 醛固酮拮抗剂是保钾利尿剂，如安体舒通片２０ｍｇ，一日２次。 ２．心力衰竭 当代治疗心力衰竭的关键是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑，可使用的药物包括β受体阻滞剂和拮抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统的药物。被推荐用于治疗心衰的药物中又多数是抗高血压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素ＩＩ受体拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂，但并非所有降压药物都适合于心力衰竭的治疗。以下两种降压药或者可加重心衰症状，或缺乏具有治疗心衰作用的证据，因此在大多数病人中应当避免使用：（１）钙拮抗剂（除外络活喜、波依定）；（２）ɑ受体阻滞剂。另外，下列药物也可加重心衰症状：（１）抗心律失常药物（除外可达龙）和（２）非甾体抗炎药；导致钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的疗效，增加其毒性。故应尽可能地避免应用。 ３．糖尿病 高血压合并糖尿病时，患者的目标血压要求降至１３０／８０ｍｍＨｇ以下，因此常需要应用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素ＩＩ受体拮抗剂。其中血管紧张素转换酶抑制剂对１型糖尿病、血管紧张素ＩＩ受体拮抗剂对２型糖尿病的肾损害有益。 ４．慢性肾病 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素ＩＩ受体拮抗剂有利于防止肾病进展，有的学者甚至称其为肾保护剂；重度患者须合用袢利尿剂。 ５．脑卒中 新的中国高血压防治指南要求，有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。 （１）急性期缺血性脑卒中的降压目标：对于既往有高血压的患者，建议将血压维持在１８０／１００～１０５ｍｍＨｇ；而既往无高血压者，血压则维持在１６０～１８０／９０～１００ｍｍＨｇ。 （２）急性期出血性脑卒中的降压策略：出血性脑卒中在急性期必须保持一定的血压，如果过早降压，特别是急于将血压降至正常，可能带来更大的危险性。当血压超过２２０／１３０ｍｍＨｇ时，应给予降压治疗，强调稳步降压，目标：血压下降２０％～２５％，既往血压正常者降至１６０～１７０／９５～１００ｍｍＨｇ，高血压患者降至１８０～１８５／１０５～１００ｍｍＨｇ，但有其他合并症如心衰、夹层动脉瘤、高血压脑病者降压应更积极。理想药物有钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂，也可选用硝普钠、硝酸甘油；而利血平、甲基多巴和β受体阻滞剂列为禁用。 ６．孕妇 高血压是妊娠期最常见的医学问题，当其迅速恶化时，可出现一系列严重母体和胎儿胎盘并发症，如子痫、颅内出血、脑梗死及胎死宫内等。治疗目的是减少母亲的危险，保证胎儿的安全。降压药物选用：甲基多巴、钙拮抗剂及β受体阻滞剂；而不用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素ＩＩ受体拮抗剂。 江凤林 |
