第十七期
　　　　　　　　　　　　　　　博士信箱　
　　１、为什么肝胆里会长石头？
　　大家都知道，正常情况下，在肝胆管里是液体状态的胆汁，是没有石头的。但为什么肝胆管里会长石头呢？对于这个问题，医学家们进行了许多年的深入细致的研究，尽管取得了很大进展，但至今仍然未达到理想的目标。胆结石是胆汁中的某种主要成人由溶解状态析出聚集而形成。胆结石用红外光谱法测定成分，最常见的是胆固醇结石和胆色素结石。而胆固醇和胆色素正是胆汁中的两种主要成分。目前认为，胆结石的成因是综合性的因素，主要和基本的因素是胆汁成分及理化性状的改变。而胆汁成分和理化性状的改变可由于全身性和局部性原因引起。其中，全身性原因中有：①膳食组成：多数认为是，膳食与胆结石形成以及所形成胆结石类型之间有相当密切的关系。摄入动物蛋白、脂肪及精致的碳水化合物，则胆固醇结石发病率高，低蛋白蔬菜纤维为主的饮食则易患胆色素结石。②遗传缺陷；③年龄：随年龄的增高，胆石症发病率增高。④疾病：如溶血性贫血、肝硬变等。局部原因有：①寄生虫或细菌所致胆道感染。②胆汁淤滞；③胆道动力学障碍：胆道内异物等。
　　２、肝胆管结石有哪些表现？
　　世界上最早患肝内胆管结石的实例是湖南省长沙市马王堆出土的西汉古尸，由于历史的久远，肝外胆囊胆管已分辨不清，但是Ａ超检查和临床表现证实左右肝内都有泥砂状结石。说明这一疾患在我国是很早就有的。在我国广大农村也比较常见。那么肝内胆管结石有哪些表现呢？在间隔期病人有胸背部不适和胀痛，一般说来，肝内胆管结石有胀痛和发热，左右肝管均被结石阻塞时则可出现黄疸，由于结石阻塞并发胆管化脓性感染时，尚可出现高热，寒战，休克。晚期可能因胆汁淤积而致肝硬化门脉高压症，而出现腹水、肝大、甚至呕血症状。
　　疑有肝内胆管结石的病人可以作肝区Ｂ超检查了解有无结石及结石的大小、范围和肝内胆管扩张以及有无肝硬化等，从而作出比较准确的初步诊断。
　　３、胆囊切除对身体健康有害吗？
　　不少胆囊结石病人不愿接受手术治疗或要求只取结石不切除胆囊，其中一个顾虑是，胆囊切除后人身上少了一个东西，会不会影响健康？没有胆囊后，胆汁跑到哪里去了？
　　我们知道，人体各个器官都有一定的分工和作用。但也应该明白，切除有结石的胆囊是为了治病，并不是要切掉一个正常的胆囊。由于胆囊结石经常引起急性或慢性胆囊炎，事实上这种胆囊在人体内已经不能正常工作，甚至已经完全丧失胆囊的功能。相反，这种病变的胆囊经常引起腹痛和消化不良等症状，严重时可化脓或引起胆管炎和胰腺炎等严重并发症，影响病人正常的生活和工作。
　　根据医学常识，肝脏是生产胆汁的地方，胆管是输送胆汁的管道，胆囊则是储存和定时排放胆汁的“仓库”。胆囊切除后，没有了储存和排放胆汁的“仓库”，胆汁到哪里去了？
　　医学研究证明，胆囊切除后人体有自身调节能力，一方面，胆总管代偿性扩大起到一定程度的储存胆汁作用；另一方面，在未进餐时肝脏可能少产生一些胆汁，而在进餐时多产生一些胆汁，直接从胆管输送到肠内参与食物的消化。这样，即使胆囊切除后，经过一段时间的适应变化，消化功能仍不受影响。病人进餐在食物种类上也不受限制，与健康人一样，什么都可以吃。与此相反，胆囊切除后还解除了病人原本因胆囊炎进餐油腻食物就发生腹痛或消化不良的症状。
　　在自然界有些动物天生就没有胆囊（如马、鹿、象等），这些动物自古以来不也正常生存吗。在人类，从１８８２年到今天，用胆囊切除术来彻底治疗胆囊胆石已经有一百多年的历史了。事实证明，切除胆囊的人都能正常地生活和工作。因此，胆囊切除后对健康不会造成不利影响，胆囊结石病人对此不必担忧。
　　４、腹腔镜胆囊切除术与开腹手术有何不同？
　　开腹胆囊切除术是一种非常经典、非常规范的外科手术，自开展以来已有１００多年历史，而腹腔镜胆囊切除术从１９８７年开展以来，到目前为止，仅十多年，但已占领胆囊切除术的大半江山。两种方法对医师来说具有以下区别：①一个成熟的腹部外科医师习惯于剖腹手术，适应于三维的腹腔内操作，而腹腔镜外科用的手术器械比一般开腹手术的器械要长，专用性强，而且复杂；除手控 器械外还有为手术配备的电凝器、光源、信号转换器和监视器等仪器；手术者和辅助人员对这些器械和仪器都应有基本了解和掌握，否则不单难以使用它们，而且可能使病人 蒙受损伤。②外科医师习惯于近距离的用手去接触脏器和组织，而腹腔镜外科医师必须习惯于远距离操作用器械去接触处理脏器和组织；腹腔镜外科在分离、切断、止血等操作中常以电切或电凝为主要手段，因此要求操作必须准确。两种方法对广大患者朋友来讲具有以下特点。①开腹手术在人们心目中都有一种开膛剖肚的感觉，因而在心理上有一种恐惧感，而腹腔镜胆囊切除术则无这种感觉，易为大家接受。②开腹手术具有创伤大、痛苦大、恢复慢等缺点，而腹腔镜胆囊切除术创伤小、痛苦小、胃肠功能恢复快、能早起床活动，一般术后３－５天即可出院回家，但费用较高。③开腹胆囊切除术可能出现切口感染，肠粘连、肠梗阻等并发症，而腹腔镜胆囊切除术上述并发症可能较小，开腹手术胆道损伤等严重并发症较腹腔镜胆囊切除术要多且严重，但随着腹腔镜技术的提高及仪器设备的改进，上述严重并发症的发生机率大为下降，开腹手术和腹腔镜手术因方式不同，具有不同的优缺点。
　　５、腹腔镜胆囊切除能取尽结石吗？
　　在现实生活中，我们经常看到病人问医生或者病人之间互相打听腹腔镜手术只在腹壁钻４个小孔，结石能否取尽？从表面上看，只在腹壁钻四个小孔，要将结石取尽，确实有一定的困难。但如果我们了解了腹腔镜手术的操作奥秘，则一切都会恍然大悟。腹腔镜手术步骤大致如下：全身麻醉成功后仰卧位，术野消毒铺无菌巾后，沿脐窝下缘作弧形切口，制造气腹，气腹成功后，从切口处旋转插入套管针，连接气腹肌，经此套管置入腹腔镜，在电视监视下，分别于右肋缘下锁骨中线、腋前线、正中线剑突下穿刺置入套管针，分别从套管针处置入胆囊持技钳，冲洗吸引器、剥离钩等。解剖胆囊三角，游离胆囊管，在距胆总管０．５ｃｍ处置放钛夹，切断胆囊管，分离并切断（电凝）胆囊动脉，用剥离钩游离胆囊，将胆囊从胆囊床上游离下来，创面电凝止血。根据胆囊大小、结石的多少，选择不同的部位，在电视监视下用有齿抓钳，在监视下抓住胆囊管残端，将胆囊拉至套管内，并随同套管一并取出。如胆囊不能取出，可用止血钳撑大切口或用扩张器扩张该戳口至２０ｍｍ，或者延长脐部切口后拉出胆囊，检查腹腔，必要时放置引流，拔除器械排出腹内ＣＯ２气体，然后拔出各套管，采用皮内缝合或创口贴闭合切口。从整个手术过程来看，腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术操作步骤一致，只不过手术方法不一样罢了，同样是将整个胆囊完整切除，因此结石是可以取尽的。
　　６、腹腔镜手术胆囊切除术后几天可以出院？何时可恢复工作？
　　腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术相比，有一明显的优势在于腹腔镜胆囊切除术住院时间明显缩短，通过大量的临床实践，人们发现腹腔镜胆囊切除术具有损伤小、恢复快生理紊乱程度轻，不需拆除缝线的优点，行腹腔镜胆囊切除术的病人术后１天即可恢复正常饮食，可以下床活动。当医生通过３－５天的观察，确认无胆道损伤，胆汁性腹膜炎，腹内出血，肠道损伤等严重并发症时，即可考虑出院。因此手术顺利的话，腹腔镜胆囊切除术后病人住院时间为２－３天，开腹胆囊切除术由于创伤相对较大，病人恢复较慢，肠道功能２－３天后才能恢复。进食、下床活动时间明显延后，腹部手术切口如不感染的话，老年人８－１０天拆除缝线，年青人７－８天拆除缝线，一般手术后住院时间需要８－１２天。腹腔镜胆囊切除术后病人如无恶心、呕吐、无腹胀、腹痛、体温正常，已恢复正常饮食，能独立活动，无排尿排便困难时可考虑出院回家休养，当患者自感体力已恢复时，即可考虑恢复工作。开始可行轻体力劳动，逐渐适应后即可恢复重体力劳动，腹腔镜胆囊切除术后一般１－２天可以恢复工作，如有特殊不适，则需来院随诊。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（九病室供稿）