第十七期
　　　　　　　　　　　抗高血压治疗对冠心病的影响　
　　冠心病是高血压患者的最常见死亡原因，预防早期冠心病已成为降压治疗的主要目的。大多数前瞻性临床试验的结果证实，轻中度高血压患者经降压治疗后，与高血压有关的心血管病并发症如脑卒中、充血性心力衰竭和肾衰竭等的发病率和死亡率明显下降。但上述临床试验冠心病的影响未下定论，一些试验甚至出现相反的结果。
　　一、抗高血压治疗对控制冠心病疗效欠佳的原因
　　其原因可能包括以下几个方面。
　　１．以往对血压下降的目标不明确，可能与传统的抗高血压治疗对血压的下降不充分有关，因而使治疗对冠心病的预防作用不充分；或降压过度，使冠心病的危险增加。
　　１９９８年公布的高血压理想治疗Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ Ｏｐｔｉｍａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＨＯＴ试验的结果表明，降压治疗后平均舒张压达到８２．６ｍｍＨｇ和平均收缩压达到１３８．５ｍｍＨｇ时主要心血管事件包括所有致命或非致命性心肌梗死、所有致命或非致命性脑卒中和所有其他心血管疾病死亡的危险性降低最明显，并且降至此血压水平以下未见主要心血管事件增加。对于心肌梗死的危险性减少无明确的最低舒张压，收缩压降至１４２．２ｍｍＨｇ时心肌梗死危险下降最明显。ＨＯＴ试验中３０８０例缺血性心脏病先前有心肌梗死、心绞痛患者在舒张压降至≤９０ｍｍＨｇ、≤８５ｍｍＨｇ和≤８０ｍｍＨｇ的三组之间，主要心血管事件的发生率无显著性差异。
　　２．某些抗高血压药物如利尿剂和β－受体阻滞剂虽有肯定的降压作用，但对糖代谢、血脂水平和胰岛素抵抗有不良影响。
　　由于目前仅有这两类药物有充分的临床试验证据，显示可降低心脑血管病的危险，欧美国家多将它们列为抗高血压治疗的一线药物。但利尿剂对冠心病一级预防中的作用一直存在疑问，一些临床试验未显示利尿剂治疗高血压可使冠心病的死亡率下降。β－受体阻滞剂有多种心脏保护作用，尤其对缺血性心脏病的治疗具有重要作用，因而作为抗高血压药物在理论上有一定优势。高血压病患者使用美托洛尔预防动脉粥样硬化ＭＡ－ＰＨＹ试验表明，接受美托洛尔治疗的吸烟的高血压病患者，总的动脉粥样硬化死亡率包括冠心病的死亡率下降。劳力型心绞痛、多数不稳定性心绞痛病人合并有高血压时，如无使用β－受体阻滞剂的禁忌证，应选用β－受体阻滞剂，因为β－受体阻滞剂既是抗高血压药物，又是抗心绞痛药物。合理充分使用β－受体阻滞剂可降低不稳定性心绞痛病人恶化为急性心肌梗死的危险。β－受体阻滞剂是心肌梗死二级预防的重要药物，它可减少梗死后病人再梗死和猝死的危险，降低总死亡率。这一作用在糖尿病合并心肌梗死的病人比无糖尿病的心肌梗死病人更显著。因此心肌梗死后，包括糖尿病患者心肌梗死后如仍有高血压，在药物选择上应考虑β－受体阻滞剂。目前临床上推荐使用的利尿剂剂量很小，作为与其它抗高血压药物联合使用，达到理想血压控制应是安全有效的。
　　３．血管紧张素转换酶抑制剂对高血压病人心肾提供较好的保护，但目前评价它作为抗高血压药物的研究多用的是临床替代指标，使用它作为抗高血压治疗可否对冠心病的一级预防具有优于利尿剂或β－受体阻滞剂的效果仍有待研究，预期新公布结果的临床试验将进一步证实。在心肌梗死后左室射血分数明显下降或有充血性心力衰竭临床症状的病人如仍有高血压，应首先选用血管紧张素转换酶抑制剂，但应联合使用β－受体阻滞剂。
　　４．１９９５年出现了关于第一代钙拮抗剂，尤其是短效硝苯地平作为降压药物使用是否会增加心肌梗死的危险和总死亡率的争论。
　　这场争论是由以Ｆｕｒｂｅｒｇ为首的学者挑起，随后在社会上引起了轩然大波。Ｆｕｒｂｅｒｇ和Ｐｓａｔｙ等人都不是临床医生，主要从事流行病学研究，所以不能直接开展临床研究，仅能进行荟萃分析，分析的结果总对钙拮抗剂不利，当然主要针对短效钙拮抗剂。
　　后来的许多临床研究都肯定了长效钙拮抗剂的安全性。长效钙拮抗剂氨氯地平用于心功能 ＩＩＩ－ＩＶ 级的中至重度心力衰竭的病人，未见到严重心血管事件和死亡率的增加；ＨＯＴ是以缓释非洛地平作为基础经验降压药物的试验，未见心肌梗死增多，并在已有冠心病的高血压病患者中使用该药，也未见主要心血管事件的危险增加。２００４年８月２８日－９月１日，欧洲心脏病（ＥＳＣ）年会在德国慕尼黑召开，大会公布了备受关注的ＡＣＴＩＯＮ（硝苯地平控释片治疗冠心病的国际临床研究）的研究结果。这一迄今为止规模最大的长效ＣＣＢ治疗冠心病的长期临床试验，证实了硝苯地平控释片对稳定型心绞痛患者卓越的安全性，确立了硝苯地平控释片在抗心绞痛药物中的治疗地位，同时为血压升高的冠心病患者带来更大益处。
　　５、抗高血压治疗对冠心病一级预防的作用程度可能取决于：血压下降的程度和注意选用可为心脏提供更多保护作用的降压药物。在医疗实践中可能大多数中至重度高血压病患者需联合用药。
　　６、高血压病患者在使用抗高血压药物同时使用小剂量阿司匹林是否对冠心病一级预防有作用﹖会不会增加高血压病患者脑出血的风险﹖
　　ＨＯＴ的结果表明，高血压病患者在满意降压的同时每日用７５ｍｇ阿司匹林，与安慰剂组相比，心肌梗死的危险减少３６％，未增加脑出血的风险，但脑出血之外的重度和轻度出血增加１．８倍。
　　二、如何进一步降低高血压病患者发生冠心病的危险与死亡是高血压病治疗面临的重要问题。从目前已有的研究证据提示以下四个方面可能有重要意义。（１）满意降低血压；（２） 联合使用小剂量阿司匹林；（３） 注意选用对心脏提供更多保护的药物；（４） 对其他冠心病危险因素加强干预。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（心血管内科　江凤林）